Bezwaren bij een euthanasie- en abortusverbod

Tussen de vrijspraak van een Oostendse huisarts wegens moord (DM 10/12) en het recent gelanceerde plan de abortuskliniek in Mechelen (DM 28/11) bestaat een link: "In beide gevallen stelt zich de vraag in hoeverre zorginstellingen medisch-ethische beperkingen kunnen opleggen aan handelingen die plaatsvinden binnen de relatie tussen individuele arts en patiënt". Sylvie Tack haalt er - zeer ongewoon - de antidiscriminatiewet bij.

Dezer dagen in het nieuws: de zaak van de West-Vlaamse huisarts die bij enkele rusthuisbewoners morfine-injecties had toegediend. De rusthuisdirectie dacht dat het telkens om "gemaskeerde" euthanasie ging en diende tegen de arts een klacht in bij de Orde van Geneesheren en bij de onderzoeksrechter. Eerder werd de arts al door de Orde vrijgesproken, maar vorige week werd hij dus ook door de raadkamer buiten vervolging gesteld.

Daarnaast breng ik het plan voor de oprichting van een Mechels abortuscentrum in herinnering, dat stof deed opwaaien over de vraag of ziekenhuizen abortus binnen hun instellingsmuren wel kunnen verbieden. Artsen mogen volgens de wet immers abortus uitvoeren, maar dit strookt niet altijd met de levensbeschouwelijke visie van hun ziekenhuis.

Hoe verschillend de West-Vlaamse en Mechelse casus ook zijn, in beide gevallen stelt zich de vraag in hoeverre zorginstellingen medisch-ethische beperkingen kunnen opleggen aan handelingen die plaatsvinden binnen de relatie tussen individuele arts en patiënt. Wanneer patiënten om handelingen als abortus of euthanasie vragen, komen artsen soms in een moeilijk conflict terecht: mogen zij op het verzoek van de patiënt ingaan of moet het intern opgelegde instellingsverbod worden gerespecteerd?

Deze ogenschijnlijk eenvoudige vraag zorgt binnen academische kringen al jaren voor controverse. Sommigen gaan uit van de vraag of deze handelingen als "normaal medisch handelen" kunnen worden beschouwd: zo ja, dan vallen zij onder de professionele autonomie van artsen en kan hierover vrij worden beslist (desnoods in strijd met het instellingsstandpunt); zo nee, dan zijn de betrokken handelingen niet beschermd en kunnen ziekenhuizen wel een intern verbod opleggen.

Hoewel er goede argumenten bestaan om euthanasie als normaal medisch handelen te beschouwen, blijft het wetenschappelijk veld hierover verdeeld (zie bijvoorbeeld de brief daarover van Bart Hansen en Herman Nys in DM 2/12). De zorgsector is met deze discussies natuurlijk niet gebaat. Maar een nieuwe denkpiste kan uitweg uit de impasse bieden. Ze gaat uit van de afweging van grondrechten die in deze discussie in het spel zijn: aan de ene kant de zorginstellingen die beschikken over de verenigingsvrijheid om een levensbeschouwelijk georiënteerd instellingsbeleid uit te werken, aan de andere kant de artsen die ook de gewetensvrijheid hebben om een bepaalde levensovertuiging in de praktijk toe te passen (voor abortus en euthanasie is dit zelfs expliciet in de wet opgenomen). Tot slot hebben patiënten het recht om vrij over zichzelf te beschikken en vrij voor een bepaalde arts (en ziekenhuis) te kiezen.

Wanneer nu een zorginstelling abortus of euthanasie verbiedt, ontstaat een conflict tussen deze grondrechten: de vrijheid van patiënten om ervoor te kiezen (1) en de gewetensvrijheid van artsen om dit binnen het wettelijk kader uit te voeren (2), komen op gespannen voet met het instellingsverbod (3). Juridisch mogen zorginstellingen deze grondrechten van artsen en patiënten enkel beperken indien dit bij wet is toegelaten en noodzakelijk is in een democratische samenleving.

Loyaliteit en goede trouw

Welnu, een mogelijk aanknopingspunt kan gevonden worden in de Belgische Antidiscriminatiewet (2007) die een uitzondering voorziet voor zogenaamde "identiteitsgebonden organisaties". Dit zijn publieke of particuliere organisaties "waarvan de grondslag op geloof of levensbeschouwing is gebaseerd" en die van hun personeel "loyaliteit en goede trouw" aan de levensbeschouwelijke visie van de organisatie mogen eisen. Vallen zorginstellingen hieronder? That’s the question.

Verschillende argumenten pleiten ervoor dat dit niet zo is: zorginstellingen hebben immers hoofdzakelijk een maatschappelijke functie, worden met publieke middelen gefinancierd en zijn verplicht om de interne naleving van patiëntenrechten (zoals non-discriminatie en zelfbeschikking) te garanderen. Zorginstellingen hebben dus principieel een publieke, zorgverlenende functie, eerder dan een (zuiver) identiteitsgebonden karakter. In dat geval geldt de uitzonderingsregeling niet en is een abortus- of euthanasieverbod onwettig wegens schending van de gewetensvrijheid van artsen.

Twijfel zou echter kunnen rijzen bij zorginstellingen die zich heel sterk rond een bepaalde geloofsovertuiging profileren en dit ook transparant en consistent duidelijk maken ten aanzien van hun personeel en patiënten. Is het levenseindebeleid van deze organisaties onlosmakelijk verbonden met de onderliggende levensbeschouwelijke gedachte, dan kunnen zij mogelijk wel als identiteitsgebonden organisaties worden beschouwd. Niettemin is in zulke organisaties een abortus- en euthanasieverbod pas wettig indien dit ook "objectief en redelijk verantwoord" is. Die voorwaarde is mogelijk niet vervuld als de keuzevrijheid van patiënten om voor een andere (neutrale) voorziening te kiezen in de praktijk (vrijwel) onbestaande is (bijvoorbeeld door lange wachtlijsten, te verre afstand naar een andere zorginstelling of omdat het instellingsbeleid vooraf niet bekend werd gemaakt).

Aan de andere kant kan verdedigd worden dat indien in een beperkte regio het zorgaanbod duidelijk gediversifieerd is, het beleid van elk van de lokale zorginstellingen transparant en vrij raadpleegbaar is, en de patiënt over realistische en kwalitatieve alternatieven beschikt om binnen de regio abortus of euthanasie te krijgen, er minder bezwaren bestaan tegen een instellingsverbod in één van deze ziekenhuizen. Ook de mate waarin een zorgvoorziening zelf effectief concrete begeleidingsmaatregelen aan de betrokken patiënten aanbiedt (bijvoorbeeld georganiseerde doorverwijzing naar een nabijgelegen ziekenhuis waar dit wel kan), speelt hierbij een belangrijke rol.

Of het abortusverbod in de Mechelse ziekenhuizen juridisch toegelaten is, zal dus afhangen van de vraag of het instellingsbeleid vooraf bekend wordt gemaakt (bijvoorbeeld op de website), of patiënten over concrete, haalbare alternatieven binnen de regio beschikken (binnenkort wel door het recente abortuscentrum) en of de betrokken ziekenhuizen zelf in een gestructureerde doorverwijzing van de betrokken patiënten voorzien.

Wat de zaak van de West-Vlaamse huisarts betreft, daar ging het uiteindelijk niet om euthanasie, maar om intensieve pijnbestrijding. Omdat er wettelijk een recht op pijnbestrijding bestaat, kunnen zorginstellingen op dit vlak natuurlijk geen beperkingen opleggen. Maar in andere gevallen waar het wél gaat over euthanasie, luidt de vraag of een instellingsverbod de redelijkheidstoets doorstaat.